Prostatite cronica – malattia infiammatoria della prostata di varia eziologia (anche non infettiva), manifestata da dolore o fastidio nella zona pelvica e problemi del tratto urinario per 3 mesi o più.
I. Parte introduttiva
Nome del protocollo: Malattie infiammatorie della prostata
Codice protocollo:
Codice/i ICD-10:
N41. 0 Prostatite acuta
N41. 1 Prostatite cronica
N41. 2 ascesso prostatico
N41. 3 Prostatocistite
N41. 8 Altre malattie infiammatorie della prostata
N41. 9 Malattia infiammatoria della prostata, non specificata
N42. 0 calcoli alla prostata
Pietra della prostata
N42. 1 Congestione e sanguinamento nella prostata
N42. 2 atrofia della prostata
N42. 8 Altre malattie specificate della prostata
N42. 9 Malattia della prostata, non specificata
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
ALT – Alanina aminotransferasi
AST – Aspartato aminotransferasi
HIV – Virus dell’immunodeficienza umana
ELISA – test immunoenzimatico
TC – Tomografia computerizzata
MRI – risonanza magnetica
MSCT – tomografia computerizzata multistrato
DRE – esame rettale digitale
PSA – Antigene specifico della prostata
DRE – esame rettale digitale
PC - cancro alla prostata
CPPS – sindrome del dolore pelvico cronico
TUR – resezione transuretrale della prostata
Ecografia – Esame ecografico
DE – disfunzione erettile
ECG – elettrocardiografia
IPSS – International Prostate Symptom Score (indice internazionale dei sintomi per le malattie della prostata)
NYHA – Associazione cardiaca di New York
Data di sviluppo del protocollo: 2014
Categoria paziente: Uomini in età fertile.
Utente del protocollo: Andrologi, urologi, chirurghi, terapisti, medici di base.
Livelli di evidenza
livello |
Tipo di prova |
| 1a | L’evidenza proviene da una meta-analisi di studi randomizzati |
| 1b | Risultati di almeno uno studio randomizzato |
| 2a | Risultati di almeno uno studio ben progettato, controllato e non randomizzato |
| 2b | Evidenza derivante da almeno uno studio ben progettato, controllato e quasi sperimentale |
| 3 | Risultati di una ricerca non sperimentale ben progettata (ricerca comparativa, ricerca correlazionale, analisi di rapporti scientifici) |
| 4 | Le prove si basano su opinioni o esperienze di esperti |
Gradi di raccomandazione
| UN | I risultati si basano su studi clinici omogenei, di alta qualità e specifici per problemi con almeno uno studio randomizzato |
| IN | Risultati di studi clinici ben progettati e non randomizzati |
| CON | Non sono stati condotti studi clinici di qualità sufficiente |
classificazione
Classificazione clinica
Classificazione della prostatite (Istituto Superiore di Sanità (New York, Stati Uniti, 1995)
Categoria I – prostatite batterica acuta;
Categoria II – prostatite batterica cronica, che si manifesta nel 5-10% dei casi; Categoria III – prostatite cronica abatterica/sindrome del dolore pelvico cronico, diagnosticata nel 90% dei casi;
Sottocategoria III A – sindrome dolorosa infiammatoria pelvica cronica con aumento dei leucociti nella secrezione prostatica (oltre il 60% del totale dei casi); Sottocategoria III B – CPPS – sindrome dolorosa pelvica cronica non infiammatoria (senza aumento dei leucociti nella secrezione prostatica (circa 30%));
Categoria IV – infiammazione asintomatica della prostata, rilevata durante l'esame per altre malattie, sulla base dei risultati dell'analisi delle secrezioni prostatiche o della loro biopsia (prostatite istologica);
diagnosi
II. Metodi, approcci e procedure per la diagnosi e il trattamento
Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive
Esami diagnostici di base (obbligatori) effettuati in regime ambulatoriale:
- Raccolta reclami, anamnesi;
- esame rettale digitale;
- Compilazione del questionario IPSS;
- Esame ecografico della prostata;
- secrezione della prostata;
Ulteriori accertamenti diagnostici ambulatoriali: secrezione della prostata;
L’elenco minimo degli esami che devono essere effettuati quando si fa riferimento ad un ricovero programmato:
- esame del sangue generale;
- analisi generale delle urine;
- esame del sangue biochimico (determinazione della glicemia, bilirubina e frazioni, AST, ALT, test del timolo, creatinina, urea, fosfatasi alcalina, amilasi nel sangue);
- microreazione;
- coagulogramma;
- HIV;
- ELISA per l'epatite virale;
- fluorografia;
- ECG;
- Gruppo sanguigno.
Esami diagnostici di base (obbligatori) effettuati a livello ospedaliero:
- DPI (totali, gratuiti);
- coltura batteriologica della secrezione prostatica ottenuta dopo il massaggio;
- esame ecografico transrettale della prostata;
- coltura batteriologica della secrezione prostatica ottenuta dopo il massaggio.
Ulteriori accertamenti diagnostici a livello ospedaliero:
- uroflussometria;
- cistotonometria;
- MSCT o RM;
- Uretrocistoscopia.
(Livello di evidenza – I, forza della raccomandazione – A)
Misure diagnostiche in fase di emergenza: non eseguite.
Criteri diagnostici
Reclami e anamnesi:
Reclami:
- Dolore o disagio nella zona pelvica che dura 3 mesi o più;
- Una sede comune del dolore è il perineo;
- può verificarsi una sensazione di disagio nella zona sovrapubica;
- disagio all'inguine e al bacino;
- disagio nello scroto;
- disagio nel retto;
- disagio nella zona lombosacrale;
- Dolore durante e dopo l'eiaculazione.
Anamnesi medica:
- disfunzione sessuale;
- soppressione della libido;
- Peggioramento della qualità delle erezioni spontanee e/o sufficienti;
- eiaculazione precoce;
- nelle fasi successive della malattia l'eiaculazione avviene lentamente;
- "Eradicazione" della colorazione emotiva dell'orgasmo.
Secondo la Unified Quality of Life Rating Scale, l’impatto della prostatite cronica sulla qualità della vita è paragonabile all’impatto dell’infarto miocardico, dell’angina e del morbo di Crohn (Livello di evidenza - II, forza della raccomandazione - B).
Esame fisico:
- gonfiore e dolorabilità della prostata;
- Ingrandimento e levigatura del solco medio della prostata.
Ricerca di laboratorio
Per aumentare l'affidabilità dei risultati dei test di laboratorio, dovrebbero essere eseguiti prima dell'appuntamento o 2 settimane dopo la fine dell'assunzione di agenti antibatterici.
Esame microscopico della secrezione prostatica:
- Determinazione della conta leucocitaria;
- Determinazione della quantità di granuli di lecitina;
- Determinazione del numero di corpi amiloidi;
- Determinazione del numero dei corpi Trousseau-Lallemand;
- Determinazione del numero di macrofagi.
Esame batteriologico delle secrezioni prostatiche: determinazione del tipo di malattia (prostatite batterica o abatterica).
Criteri per la prostatite batterica:
- la terza porzione di urina o secrezione prostatica contiene batteri dello stesso ceppo con un titolo pari o superiore a 103 CFU/ml, purché la seconda porzione di urina sia sterile;
- un aumento di dieci volte o più del titolo batterico nella terza parte dell'urina o della secrezione prostatica rispetto alla seconda parte;
- La terza parte dell'urina o secrezione prostatica contiene più di 103 UFC/ml veri batteri uropatogeni, che sono diversi dagli altri batteri presenti nella seconda parte dell'urina.
L'importanza predominante dei microrganismi gram-negativi della famiglia delle Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , Enterobacter spp. ecc. ) e Pseudomonas spp. così come Enerococcus faecalis è stato dimostrato nella comparsa di prostatite batterica cronica.
Il prelievo di sangue per determinare la concentrazione sierica di PSA deve essere effettuato almeno 10 giorni dopo il DRE. La prostatite può portare ad un aumento dei livelli di PSA. Tuttavia, se il valore del PSA è superiore a 4 ng/ml, è indicato l’uso di ulteriori metodi diagnostici, inclusa la biopsia prostatica, per escludere il cancro alla prostata.
Studi strumentali:
Ecografia transrettale della prostata: per la diagnosi differenziale, determinando la forma e lo stadio della malattia con successivo monitoraggio durante l'intero periodo di trattamento.
Ecografia: valutazione delle dimensioni e del volume della prostata, ecostruttura (cisti, calcoli, alterazioni fibro-sclerotiche dell'organo, ascessi prostatici). Aree ipoecogene nella zona periferica della prostata sono sospette per il cancro della prostata.
Esami radiografici: se è stata diagnosticata un'ostruzione dello sbocco vescicale, per chiarirne la causa e determinare ulteriori tattiche di trattamento.
Metodi endoscopici (uretroscopia, cistoscopia): vengono eseguiti secondo rigorose indicazioni ai fini della diagnosi differenziale e sono coperti con antibiotici ad ampio spettro.
Studi urodinamici (uroflussometria): determinazione del profilo della pressione uretrale, studio della pressione/flusso,
Cistometria e miografia dei muscoli del pavimento pelvico: in sospetta ostruzione dello sbocco vescicale, che spesso è accompagnata da prostatite cronica, nonché disturbi neurogeni della minzione e della funzione dei muscoli del pavimento pelvico.
MSCT e RM degli organi pelvici: per la diagnosi differenziale del cancro alla prostata.
Consigli sulla consulenza di specialisti: Consultare un oncologo - se il valore PSA è superiore a 4 ng/ml per escludere la formazione maligna della prostata.
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale della prostatite cronica
Per la diagnosi differenziale, è necessario valutare le condizioni del retto e dei tessuti circostanti (Livello di evidenza – I, forza della raccomandazione – A).
Nosologie |
Sindromi/sintomi caratteristici | Prova di differenziazione |
| Prostatite cronica | L’età media dei pazienti è di 43 anni. Dolore o disagio nella zona pelvica che dura 3 mesi o più. La sede più comune del dolore è il perineo, ma il disagio può verificarsi anche nella zona sovrapubica, inguinale del bacino, nonché nello scroto, nel retto e nella regione lombosacrale. Dolore durante e dopo l'eiaculazione. La disfunzione urinaria si manifesta spesso con sintomi di irritazione, meno comunemente con sintomi di ostruzione dello sbocco vescicale. |
DURANTE - Potresti notare gonfiore e dolorabilità della ghiandola prostatica e talvolta ingrossamento e levigatezza del solco mediale. Per la diagnosi differenziale, è necessario valutare le condizioni del retto e dei tessuti circostanti. Secrezione prostatica – Determinare il numero di leucociti, granuli di lecitina, corpi amiloidi, corpi di Trousseau-Lallemand e macrofagi. Un esame batteriologico della secrezione prostatica o delle urine ottenuto dopo un massaggio. Sulla base dei risultati di questi studi, viene determinato il tipo di malattia (prostatite batterica o abatterica). Criteri per la prostatite batterica
L'ecografia della prostata nella prostatite cronica ha un'elevata sensibilità ma una bassa specificità. Lo studio consente non solo di effettuare diagnosi differenziali, ma anche di determinare la forma e lo stadio della malattia con successivo monitoraggio durante l'intero corso del trattamento. L'ecografia consente di valutare le dimensioni e il volume della prostata nonché la struttura dell'eco |
| Iperplasia prostatica benigna (adenoma prostatico) | È più comunemente riscontrato nelle persone di età superiore ai 50 anni. Un aumento graduale della minzione e un lento aumento della ritenzione urinaria. È tipico un aumento della frequenza della minzione notturna (nella prostatite cronica, aumento della frequenza della minzione durante il giorno o al mattino presto). | PRI – la prostata è indolore, ingrossata, densamente elastica, il solco centrale è levigato, la superficie è liscia. Secrezione prostatica – la quantità di secrezione aumenta, ma il numero di leucociti e di granuli di lecitina rimane entro la norma fisiologica. La reazione di secrezione è neutra o leggermente alcalina. Ultrasuoni: si osserva una deformazione del collo della vescica. L'adenoma sporge nella cavità vescicale sotto forma di strutture grumose di colore rosso vivo. C'è una significativa proliferazione delle cellule ghiandolari nella parte craniale della prostata. La struttura degli adenomi è omogenea con zone di inscurimento di forma regolare. La ghiandola si allarga in direzione anteroposteriore. Nel fibroadenoma vengono rilevati echi luminosi dal tessuto connettivo. |
| Cancro alla prostata | Sono colpite le persone di età superiore ai 45 anni. Quando si diagnostica la prostatite cronica e il cancro alla prostata, la localizzazione del dolore è identica. Il dolore nel cancro alla prostata nella regione lombare, nell'osso sacro, nel perineo e nel basso addome può essere causato sia da un processo nella ghiandola stessa che da metastasi nelle ossa. Spesso si verifica un rapido sviluppo di ritenzione urinaria completa. Possono verificarsi forti dolori ossei e perdita di peso. | SE - si notano singoli noduli di densità cartilaginea o infiltrazioni grumose e dense dell'intera prostata, che sono limitate o diffuse ai tessuti circostanti. La prostata è immobile e indolore. PSA – più di 4, 0 ng/ml Biopsia della prostata: viene determinata una raccolta di cellule maligne sotto forma di calchi del dotto. Le cellule atipiche sono caratterizzate da ipercromatismo, polimorfismo, variabilità nella dimensione e nella forma dei nuclei e figure mitotiche. Cistoscopia: si notano masse grumose di colore rosa pallido che circondano il collo vescicale ad anello (il risultato dell'infiltrazione della parete vescicale). Spesso gonfiore, iperemia della mucosa, proliferazione maligna delle cellule epiteliali. Ultrasuoni: asimmetria e ingrossamento della prostata, sua deformazione significativa. |
Trattamento
Obiettivi del trattamento:
- Eliminazione dell'infiammazione nella prostata;
- Alleviare i sintomi di esacerbazione (dolore, disagio, alterazione della minzione e della funzione sessuale);
- Prevenzione e trattamento delle complicanze.
Tattiche di trattamento
Trattamento non farmacologico:
Dieta numero 15.
Modalità: generale.
Trattamento farmacologico
Nel trattamento della prostatite cronica è necessario utilizzare contemporaneamente più farmaci e metodi che agiscono su diverse parti della patogenesi e garantiscono l'eliminazione dell'agente infettivo, la normalizzazione della circolazione sanguigna nella prostata e un adeguato drenaggio della prostata. acini prostatici, soprattutto nelle zone periferiche il livello degli ormoni essenziali e delle reazioni immunitarie. Si raccomandano farmaci antibatterici, anticolinergici, immunomodulatori, FANS, angioprotettori, vasodilatatori, massaggio prostatico ed è possibile anche la terapia con alfa bloccanti.
Altri trattamenti
Ulteriori trattamenti ambulatoriali:
- ipertermia transrettale a microonde;
- Fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fonoelettroforesi).
Altre tipologie di servizi a livello ospedaliero:
- ipertermia transrettale a microonde;
- Fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fonoelettroforesi).
Altre tipologie di cure in fase di emergenza: non previste.
Intervento chirurgico
Interventi chirurgici eseguiti in regime ambulatoriale: non eseguiti.
Intervento chirurgico in ambito di degenza
Tipi:
Incisione transuretrale alle ore 5, 7 e 12.
Note:
Si esegue in ospedale se il paziente è affetto da fibrosi prostatica con quadro clinico di ostruzione dello sbocco vescicale.
Tipi:
Resezione transuretrale
Note:
Utilizzo nelle prostatiti calcifiche (soprattutto quando i calcoli sono localizzati e non possono essere trattati in modo conservativo nelle zone centrali, transitorie e periuretrali).
Tipi:
Resezione del tubercolo seminifero.
Note:
con sclerosi del tubercolo seminale, accompagnata da occlusione dei dotti eiaculatori ed escretori della prostata.
Misure preventive:
- abbandonare le cattive abitudini;
- Eliminazione dell'influenza di influenze dannose (freddo, inattività fisica, astinenza sessuale prolungata, ecc. );
- Dieta;
- cure termali;
- Normalizzazione della vita sessuale.
Gestione aggiuntiva:
- osservazione da parte di un urologo 4 volte l'anno;
- Ecografia della prostata e urina residua nella vescica, DRE, IPSS, secrezione prostatica 4 volte l'anno
Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:
- Assenza o riduzione dei disturbi caratteristici (dolore o fastidio alla pelvi, al perineo, all'area sovrapubica, all'area pelvica inguinale, allo scroto, al retto);
- Riduzione o assenza di gonfiore e dolorabilità della prostata secondo i risultati della DRE;
- Ridurre gli indicatori infiammatori della secrezione prostatica;
- Riduzione del gonfiore e delle dimensioni della prostata secondo gli ultrasuoni.